Тревожные депрессии

Депрессивное настроение и патологическая тревожность часто взаимосвязаны. Сниженное настроение нередко сочетается с тревожной напряженностью. Наиболее типичными представляются пациенты, у которых одновременно можно наблюдать признаки расстройств настроения и тревожного расстройства. В таких случаях говорят о коморбидности. У одного и того же больного, независимо от диагноза, часто встречается снижение настроения и агрессия, а расстройства настроения часто идут рука об руку с проявлениями агрессивности. Агрессия может быть направлена на других людей или на самого себя, проявляясь самоуничижением и склонностью к суициду.

К сожалению, приходится признать, что число больных, страдающих депрессией, составляет около 10 % всего населения, и продолжает расти. В подавляющем большинстве случаев сниженное настроение сопровождается внутренним беспокойством, тревогой, предчувствием надвигающейся катастрофы и расценивается как тревожная депрессия.

Этиология

Депрессия может быть результатом драматических переживаний, например потери близкого человека, работы, общественного положения. В таких случаях речь идёт о реактивной депрессии. Она развивается как реакция на некое внешнее событие, ситуацию. Согласно некоторым теориям, депрессия иногда возникает при чрезмерной нагрузке мозга в результате стресса, в основе которого могут лежать как физиологические, так и психосоциальные факторы.

Но если психологические или соматические (см. ниже) причины депрессии отсутствуют или не очевидны, такая депрессия называется эндогенной, то есть как бы «происходящей изнутри» (организма, психики). Приблизительно в одной трети (около 35%) случаев манифестные депрессии возникают аутохтонно, то есть без каких-либо внешних воздействий. По структуре такие депрессии с самого начала являются эндогенными.

Моноаминовая теория связывает развитие депрессии с дефицитом биогенных аминов, а именно серотонина, норадреналина и дофамина. Некоторые исследователи приходят к выводу о недостаточной широте этой теории, так как она не объясняет ограничения в эффективности антидепрессантов и медленное развитие их лечебного эффекта.

У многих людей в бессолнечную погоду или у тех, кто находится в затемнённых помещениях, депрессия может возникать из-за отсутствия яркого света. Эту разновидность называют сезонной депрессией, ибо она наиболее часто наблюдается у больных осенью и зимой. Лечат сезонную депрессию прогулками в солнечную погоду или светотерапией.

Депрессия может явиться результатом побочного действия многих лекарств (например, леводопы, кортикостероидов, бензодиазепинов). Чаще всего такая депрессия быстро проходит самостоятельно или излечивается после отмены соответствующего препарата. Нейролептические депрессии (возникающие вследствие приёма нейролептиков) могут длиться от нескольких месяцев до 1,5 лет и часто имеют витальный характер. Причиной возникновения депрессии в некоторых случаях является и злоупотребление седативными или снотворными средствами, алкоголем, кокаином и другими психостимуляторами. Также депрессии могут быть соматическими или, точнее, соматогенными, то есть проявляться как следствие соматических заболеваний (например, болезни Альцгеймера, атеросклероза артерий головного мозга, черепно-мозговой травмы или даже обычного гриппа).

Проявления

Тревожная депрессия характеризуется преобладанием неопределенной тревоги, то есть чувства надвигающейся беды, внешней угрозы и неуверенности. «Содержание» тревоги все время меняется: то это беспокойство о своих близких, то — опасения по поводу своего состояния, своих действий или поступков окружающих лиц. В структуру тревожной депрессии обязательно входят разнообразные тревожные опасения, которые приобретают сверхценный характер. Для нее характерны переживание больным своей виновности (совершенной ошибки), моторное беспокойство, суетливость (в тяжелых случаях доходящая до степени ажитации), колебания аффекта, обычно с ухудшением в вечерние часы, и соматовегетативные симптомы. Тревожный аффект характеризуется витальностью, аутохтонностью и одновременно реактивностью. Возникая «первично», без внешней причины, он, в отличие от тоскливого аффекта, протекает реактивно, резко усиливается под воздействием внешних неблагоприятных обстоятельств. Тревожный и тоскливый аффекты очень часто сосуществуют, и во многих случаях невозможно определить, какой из них является у больного ведущим. В этих случаях говорят о тревожно-депрессивном состоянии. Тревожная депрессия чаще всего встречается у лиц инволюционного возраста и протекает по типу затяжных фаз. Кроме того, она фактически является ведущим типом депрессий невротического уровня.

Переживания больных тревожной депрессией наполнены грозящими опасностями, дурными предчувствиями, ожиданием беды: «должно произойти что-то плохое». Больные опасаются воображаемого или реально угрожающего, но преувеличенного несчастья. Они бояться тяжело заболеть и умереть. Чаще всего наблюдается страх смерти от внезапной остановки сердца, онкологического процесса или другого тяжелого заболевания. Больные тщательно наблюдают за всеми телесным ощущениям, фиксируются на малейшем дискомфорте, расценивают его как признак надвигающегося сердечного приступа, развивающейся опухоли, что неизбежно приведет к смерти. Кроме того присутствует неуверенность в завтрашнем дне, боязнь неожиданных и непредвиденных событий, страх остаться без средств к существованию, постоянные сомнения в правильности своих поступков, обоснованности сказанного. Тревога и подавленность усиливаются при одной мысли о необходимости принять определенное решение, приступить к делу.

По мере усиления интенсивности мыслей о надвигающейся неотвратимой катастрофе тревога нарастает и может достигать степени ажитации, что сопровождается "мукой ужаса" с растерянностью, чувством безысходности, неспособности найти выход из кажущихся неразрешимыми ситуаций. При этом больные проявляют выраженное двигательное возбуждение с закусыванием губ, заламыванием рук, суетливостью, многоречивостью. Они жалуются на обильное потоотделение, сердцебиение, боль в груди, чувство сухости во рту, дискомфорт в области живота, охают, стонут, причитают, однообразно многократно повторяют короткие реплики или слова: «это ужасно», «я этого не вынесу», «умираю» и т.п.

Такое ухудшение состояния обычно развивается на фоне стойкой мучительной бессонницы и чаще происходит в рассветные часы, когда негативные переживания достигают предельной остроты и могут вылиться во внезапный приступ исступленного отчаяния с суицидальными действиями.

Лечение

Медикаментозное лечение. Известно пять классов препаратов, эффективных при лечении больных этих категорий. К их числу относят транквилизаторы (в основном, препараты бензодиазепинового ряда пролонгированного или короткого действия) и антидепрессанты: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС), трициклические антидепрессанты и другие препараты (игнибиторымоноаминооксидазы, препараты лития). Эффективность этих препаратов различна, стандартные алгоритмы обычно мало помогают в выборе оптимальной медикаментозной терапии, а результат лечения во многом зависит от добросовестного выполнения предписаний врача, выраженности побочных эффектов, характера симптомов и особенностей течения заболевания.

Антидепрессивный эффект всех антидепрессантов проявляется не ранее, чем через 2-3 недели терапии, а в некоторых случаях состояние больных улучшается только через 6 недель приема препаратов. Больным с преобладанием тревожной симптоматики показан еще более длительный курс медикаментозной терапии; им необходимо объяснить, что для уменьшения тревоги или частоты панических приступов препараты следует принимать в течение несколько месяцев. Естественно, чем быстрее ответ на лечение, тем благоприятнее прогноз.

Лекарства хорошо устраняют проявления депрессии, однако настоящая причина ее возникновения им неподвластна. Истоки болезни могут крыться в низкой самооценке, чрезмерной требовательности к себе, застарелых внутренних конфликтах и т.д. Психотерапия влияет именно на причину депрессии, помогая человеку разобраться в самом себе и выработать новые, более эффективные и менее травматичные способы поведения.

При лечении тревожной депрессии обычно используется когнитивно-поведенческая терапия. Это методика, которая в относительно короткий срок дает возможность выявить негативные установки и заменить их позитивными. Например, выяснить причину, по которой человек чрезмерно болезненно реагирует на мельчайшие события типа неодобрения коллеги по работе или случайного замечания супруга, делая на основе этих событий вывод о своей неполноценности или несостоятельности. После выявления причины пациент при помощи психотерапевта учится по-новому смотреть на окружающий мир и на происходящие в нем события. В результате он становится более уверенным в себе, устойчивым к воздействию неблагоприятных обстоятельств. В некоторых случаях (например, при застарелых внутренних конфликтах), наряду с кратковременной когнитивно-поведенческой терапией необходимо применение долговременных методик.

Прогноз

Благоприятный прогноз. Больной регулярно проходит врачебный осмотр, первые симптомы заболевания появились 1-2 месяца назад. Симптомы четко разграничены (нарушения сна, утомляемость, снижение концентрации внимания, нарушения настроения), и причина их возникновения более или менее очевидна. Больной имеет работу и получает поддержку семьи. Эти больные могли читать специальную или популярную литературу и имеют общие представление о причинах и характере своего заболевания, что способствует установлению доверительных отношений с врачом. Больные этой категории не злоупотребляют алкоголем, в целом понимают задачи врача и с ними можно обсудить характер предстоящего лечения. План лечения может быть составлен в том случае, если причина тревоги ясна (например, больной недавно сменил работу), симптомы депрессии отчетливы и больной имеет возможность пройти курс психической релаксации или медикаментозной терапии. Через 3-6 месяцев больной почувствует себя лучше и научится справляться с остаточными или преходящими симптомами.

Неблагоприятный прогноз. Больной, 40 лет, впервые пришедший к вам на прием (недавно без видимых причин переехал в этот район), просит выписать рецепт на транквилизаторы, антидепрессанты или болеутоляющие средства. С его слов, он болен уже несколько лет, однако вычленить основные симптомы заболевания трудно (за исключением нарушений сна и головной боли). Установить доверительные отношения с больным крайне сложно. По результатам лабораторного анализа, активность сывороточной гамма-глутамилтрансферазы повышена, история болезни - толщиной в несколько десятков сантиметров, полна записей врачей-психиатров. В этих случаях рекомендован сдержанный подход - иногда достаточно "удерживать" больного подальше от больницы. Никто не знает эффективных способов лечения этой категории больных. Прогноз, в целом, неблагоприятный: зрелый возраст, внезапная и удачная перемена в жизни, житейский опыт, по одиночке или все вместе, иногда делают для выздоровления больного гораздо больше, чем врач общей практики.

Использованная литература:

1. Мосолов С.Н. (2002). «Клинико-фармакологические свойства современных антидепрессантов». Психиатрия и психофармакотерапия.

2. Марценковский И.А. Клиническая фармакология антидепрессантов: механизмы эффективности и побочных эффектов // Нейро News: психоневрология и нейропсихиатрия. — Декабрь 2006. — № 1.

3. Арана Дж., Розенбаум Дж. Глава 3. Антидепрессанты //Фармакотерапия психических расстройств. Пер. с англ. — М.: Издательство БИНОМ, 2004. — 416 с. — ISBN 5-9518-0098-6

4. Блейхер В.М., Крук И.В. Депрессия нейролептическая. Толковый словарь психиатрических терминов / Под ред. Бокова С.Н. В 2-х томах. — Ростов-на-Дону: «Феникс», 1996.

5. Каган В. Психотерапия депрессии // Независимый психиатрический журнал. — 2003. — № 4

Исполнитель:

Врач-психиатр

Кот Тимур Леонидович

Возврат к списку