Психосоматические особенности больных сахарным диабетом.
Сахарный диабет может сопровождаться различными неспецифическими нарушениями в психической сфере, распространенность которых составляет 71-92,7%. Механизмы развития сахарного диабета отражают влияние как органических (соматических), так и психогенных факторов. Психические нарушения и нарушения, имеющие соматическую природу, при сахарном диабете объединяются в психоэндокринологический и мнестико-органический синдромы.
На ранних этапах заболевания и в случаях относительно доброкачественного его течения выявляется снижение психической и физической активности с изменением настроения, называемое психоэндокринологическим синдромом. Степень снижения психической активности может колебаться от быстрой утомляемости, повышенной истощаемости и пассивности до полного отсутствия стремления к какой-либо деятельности со значительным сужением круга интересов и ограничением контактов с внешним окружением. Изменение влечений может выражаться в понижение или повышение аппетита, вне зависимости от уровня гликемии и соматического состояния. Возможно появление стремления к бродяжничеству или, наоборот, подчеркнутой привязанности к одному месту. Нередко наблюдается разнонаправленность влечений с повышением одних и снижения других. Возможны эмоциональные расстройства, преобладают смешанные состояния: угрюмая, ворчливо-раздражительная, мрачная депрессия с ожесточенностью, эйфорией, маниакальные и депрессивные состояния со злобностью, депрессивно-апатические состояния, астенические депрессии. Нередко наблюдаются диссоциированные расстройства, например приподнятое настроение с полной бездеятельностью и двигательной заторможенностью. Аффективные расстройства могут быть длительными либо усиливаться эпизодически.
Особенно часто психические расстройства встречаются у лиц с соматическими осложнениями сахарного диабета, лабильным течением заболевания, часто поступающих в стационар.
Депрессивное расстройство - одно из наиболее распространенных психических нарушений при сахарном диабете, наблюдается у 50 % молодых людей с плохо поддающейся лечению формой заболевания. Предполагается, что по крайне мере, часть такого повышенного риска обусловлена трудностями психосоциального характера, сопровождающими сахарный диабет, хотя органические факторы, несомненно, так же имеют значение.
Мнестико-органический синдром развивается на фоне длительного и особенно тяжелого течения сахарного диабета. Он характеризуется расстройствами памяти, снижением интеллекта с выраженным нарушением осмысления и критического отношения к своему состоянию. У больных выпадают приобретенные знания, мышление замедляется и становится поверхностным. В аффективной сфере начинают преобладать черты эмоциональной вялости, тупости.
У пациентов с сахарным диабетом 1 типа отмечаются расстройства памяти (особенно заучивания), нарушения аналитико-синтетической функции и течение идеаторного процесса в целом. При сахарном диабете 2 типа выявляются более стойкие когнитивные изменения. Это чаще всего нарушения вербальной памяти и процесса обработки информации средней степени выраженности. Иногда при сахарном диабете выявляются нарушения праксиса, гнозиса, речевых и пространственных функций, зрительной и слуховой памяти, а так же нарушения межполушарных взаимодействий с дисфункцией правого полушария. Внимание, время реакции, краткосрочная память нарушены в меньшей степени.
У пожилых больных сахарным диабетом 2 типа по мере течения заболевания снижаются память, концентрация внимания, быстрота речи, способность к немедленному и отсроченному восприятию услышанного, скорость психомоторных процессов. Существует мнение, что при частых гипогликемиях у больных страдает функция познания.
Сахарный диабет сопровождается нарушением способности к абстрактному мышлению и плавности речи. Большое значение в развитии нарушений познавательной функции при сахарном диабете имеют ухудшение кровоснабжения головного мозга, гипертензия, частота эпизодов гипогликемии, а также интенсивность алкоголизации.
Повторные частые гипогликемические состояния приводят к снижению интеллекта, развитию деменции. Нарушение интеллекта возникают и у молодых людей, заболевших в раннем детстве.
По мере утяжеления сахарного диабета астеническая симптоматика трансформируется в астенодистимическую, астеноапатическую и астеноадинамическую. Выделяют три варианта диабетической энцефалопатии: астенический, эксплозивный и апатический. К наиболее часто встречающиеся симптомам энцефалопатии относятся: стойкая церебрастения, снижение памяти, ослабление внимания, инертность, вегетативно-вестибуларная дисфункция. Преобладающая в клинической картине аффективная взрывчатость с наличием эпилептоидных и истерических черт личности расценивается как эксплозивный вариант. Апатический вариант характеризуется сужением круга интересов, слабость побуждений, пассивность, замедлением психических процессов и нивелированностью личностных черт. Как осложнения медикаментозного лечения сахарного диабета в основном при инсулинотерапии, возможны нарушения сознания (оглушенность, сопор, кома, делирий), зрительные и слуховые галлюцинозы, а так же другие расстройства, возникающие при передозировке или недостаточности дозы препаратов.
У пациентов с сахарным диабетом часто появляется депрессивная симптоматика проявляющаяся в виде подавленного настроения, утраты интереса к жизни, к работе - ангедония, снижение энергии, идеи самообвинения, пессимистическое видение будущего. У больных сахарным диабетом депрессии могут развиваться в рамках нозогенной реакции на хроническое заболевание, ведущей к резким изменениями привычного образа жизни, определенным ограничениями, опасности осложнений, инвалидизации, а так же снижению качества жизни.
Изменение свойств личности, обусловленные хроническим психологическим стрессом, вызваны осознанием факта тяжелого заболевания, нередко вынужденной сменой профессий, выходом на инвалидность.
Личностные реакции больных сахарным диабетом различаются по полу и возрасту. У мужчин на первый план выступают повышенный уровень тревоги за свое здоровье, потребность в посторонней помощи, у женщин - тенденция к отчужденности, эмоциональной отгороженности. У детей и подростков наблюдаются нарастание вялости, быстрая истощаемость, астенизация. Они становятся робкими, пассивными, стремятся к уединению; у них отмечаются раздражительность, ухудшение памяти, снижение успеваемости в школе, частые головные боли.
У больных сахарным диабетом выявляются пограничные психические расстройства в виде неврозоподобных нарушений и патологического развития личности. В группе неврозоподобных нарушений диагностируются астенический, астеноипохондрический, астенодепрессивный, обсессивный, истероформный синдром. В число личностных расстройств входят астенический, истерический, обсессивный, эксплозивный и психосоматический варианты развития личности.
Иногда при сахарном диабете развиваются острые психозы. Чаще они протекают по типу острой экзогенной реакции, которая может проявляться галлюцинозом, сумеречным помрачением сознания, делирием, другими психическими расстройствами. Это особенно характерно для психозов, напоминающих шизофренические расстройства (шизофреноподобных психозов), которые иногда приходится дифференцировать с формами шизофрении.
При сахарном диабете, начавшемся в детском или подростковом возрасте, у больных отмечаются отклонения формирования личности в виде определенной диспропорциональности, нарушения гармоничного психического развития интравертированности психики в целом, что создает почву для патологического развития личности. Следует отметить, что соответственно возрасту меняется и личностное отношение к болезни. В разные периоды жизни человек не является одинаковым: он избыточно активен и эмоционален в юности, более сдержан и ориентирован на "социальную созвучность"в зрелые годы, менее устойчив и социально пассивен в старости.
Молодой возраст характеризуется наибольшей познавательной активностью, высокой эмоциональной насыщенностью и реактивностью, самостоятельностью суждений и решений, бескомпромиссной надеждой на успех, верой в будущее. В трудных ситуациях молодые люди нередко проявляют горячность, самонадеянность, беспечность, браваду, у них чаще встречается переоценка своего здоровья и недооценка болезни. Для молодых пациентов характерно заострение переживаний не по поводу самого факта болезни, а из-за ситуации, которая обусловлена заболеванием, его резонансом в кругу знакомых.
Зрелый возраст характеризуется максимальной активностью, продуктивностью и работоспособностью. В первой половине этого периода отношения к здоровью и заболеванию наиболее адекватное; во второй половине структура соматонозогнозий может меняться. После 60 лет снижается адаптационные возможности организма в целом. Люди начинают уделять все больше внимания своим ощущениям, проявляя чрезмерную заботу о здоровье. У этих больных нередко возникают ипохондрические, фобические, депрессивные настроения.
Сахарный диабет как тяжелое хроническое соматическое заболевание, сопровождается нарушениями психической социальной адаптации, приводящими к снижению качества жизни больных. Для повышения качества жизни существенное значение имеют навыки оказания самопомощи и совладания с заболеванием.
Приоритетным является комплексное направление медицинской и психосоциальной помощи, в котором учитывается целый ряд медицинских, психологических и социальных факторов. Только при комплексном использовании можно коренным образом улучшить качество жизни больных сахарным диабетом.
Успешное управление сахарным диабетом может быть достигнуто только совместными усилиями врачей и пациентов. Роль больного в управлении заболеванием не только является важной, но и порой определяет эффективность лечебного процесса.
Эффективное управление заболеванием невозможно без знания его психосоматических аспектов. Необходимо углубление психологических знаний врачей, оказывающих лечебно-профилактическую и реабилитационную помощь на всех этапах развития сахарного диабета.
Литература
Александровский, Ю.А. Психические расстройства в общемедицинской практике и их лечение /Ю.А. Александровский. – М.: ГЭО-ТАР-МЕД, 2004. – 240 с.
Сидоров, П.И. Соловьев, А.Г, Новикова, И.А., Мулькова, Н.Н. Руководство для врачей «Сахарный диабет: психосоматические аспекты» Санкт-Петербург СпецЛит 2010. – 174
Исполнитель:
Заведующий диспансерным отделением – врач-психиатр
