ДЫШИТЕ ПОЛНОЙ ГРУДЬЮ (ПРОФИЛАКТИКА ХОБЛ)

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является серьезной проблемой для здравоохранения из-за широкой распространенности, прогрессирующего течения, сокращения продолжительности жизни людей. По данным ВОЗ (всемирная организация здравоохранения), в мире страдают ХОБЛ 600 миллионов человек. К 2020г. прогнозируется 2-кратное увеличение числа больных. Летальность от этого заболевания значительно возрастает, начиная с 70-х годов XX века, причем почти треть умерших от ХОБЛ составляют лица трудоспособного возраста.

ХОБЛ - первичное хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы лёгких, формированием эмфиземы, нарушением бронхиальной проходимости с развитием частично или полностью необратимой бронхиальной обструкции, вызванной воспалительной реакцией.

Классификация ХОБЛ по МКБ-10.

J 44.0 - ХОБЛ в стадии обострения вирусной этиологии (кроме вируса гриппа).

J 44.1 - ХОБЛ в стадии обострения без уточнения причины обострения.

J 44.8 - ХОБЛ, тяжелое течение (преимущественно бронхитического или эмфизематозного типа), дыхательная недостаточность (ДН) III с наличием или отсутствием застойной сердечной недостаточности (ЗСН).

J 44.9 - неуточнённая ХОБЛ, тяжелое течение. Хроническое легочное сердце. ДН III, ЗСН II или III степени.

Этиология

ХОБЛ не возникает в один день, это довольно долгий процесс, в основе которого лежат, прежде всего, повреждение защитных механизмов системы органов дыхания, попадание в дыхательные пути инфекции, вследствие чего организм неадекватно реагирует на происходящее.

Рассмотрим этиологические факторы риска

Загрязнение атмосферного воздуха. В этой группе определяющая роль принадлежит поллютантам - различным примесям, содержащимся во вдыхаемом воздухе, которые оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку бронхов и альвеолы.

К поллютантам промышленно-производственного характера относятся органическая (хлопковая, льняная, мучная, торфяная) и неорганическая пыль (цементная, известковая, угольная, кварцевая и др.), а также токсичные пары и газы (различные кислоты, хлор, сернистый ангидрид, окись углерода). Наиболее патогенными считаются кадмий и кремний.

Риск развития ХОБЛ есть у всех, кто в процессе работы вынужден соприкасаться с поллютантами промышленно-производственного характера. Это работники химической, металлургической промышленности (горячая обработка металлов), шахтеры; строительные рабочие, связанные с цементом; рабочие, занятые переработкой зерна, хлопка и производством бумаги; железнодорожники. У них ХОБЛ может рассматриваться как профессиональное заболевание.

По данным ВОЗ, основное значение имеют сернистый ангидрид, окислы азота и озон. Определение концентрации этих веществ используется для оценки загрязненности воздуха. К загрязнению могут привести поступление в атмосферу продуктов неполного сгорания различных видов топлива, выхлопных газов автотранспорта и химических производственных продуктов.

Среди факторов риска развития ХОБЛ ученые единогласно отмечают активное, а также пассивное курение, поскольку этот фактор наблюдается в анамнезе у 80-90 % больных ХОБЛ.

К развитию ХОБЛ предрасполагают болезни органов дыхания в раннем детском возрасте. Из генетических факторов развитию ХОБЛ могут способствовать недостаточность α1-антитрипсина и недостаточность α2-макроглобулина.

При длительном (10 и более лет) воздействии этиологических факторов, ХОБЛ развивается примерно у 20 % людей, при этом латентное течение заболевания у отдельных больных может существенно различаться. Немаловажное значение имеют внутренние факторы риска, при наличии которых вдыхание поллютантов приводит к более быстрому развитию заболевания. От степени их выраженности зависит необходимая для развития заболевания длительность попадания поллютантов в дыхательные пути. К внутренним факторам риска относятся недостаточность иммунных механизмов, дисбаланс в системе протеазы-ингибиторы, в основном за счет генетически обусловленного дефицита α1-антитрипсина (ААТ). Большое значение для проявления и развития заболевания имеет врожденная (чаще) или приобретенная гиперчувствительность и гиперреактивность бронхов на действие внешних раздражителей.

Одной из причин развития ХОБЛ являются хронические воспалительные заболевания носоглоточной системы, возникающие в детском возрасте и продолжающиеся в дальнейшем, которые дают осложнения в бронхолегочной системе. В этих случаях чаще развивается не ХОБЛ, а обструктивный синдром (обструктивная болезнь легких), связанный с бронхиолитом, а также с вторичным бронхитом при бронхоэктатической болезни и муковисцидозе. Но в редких случаях, особенно при врожденных дефиците α1-антитрипсина и синдроме цилиарной дискинезии, может развиться и ХОБЛ.

Некоторые авторы среди этиологических факторов выделяют климатические.

Бронхиальная обструкция (БО) - состояние, проявляющееся ограничением потока воздуха при дыхании и ощущаемое больным как одышка. В большинстве случаев одышка носит экспираторный характер. Распознать БО возможно только при спирографии. При снижении объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) менее 80 % и ОФВ1/ФЖЕЛ ниже 70 % должных величин констатируется бронхиальная обструкция. Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ ниже 70% должных величин - наиболее раннее проявление БО, даже при высоком ОФВ1. БО у больных ХОБЛ является главным звеном патогенеза этого тяжелого заболевания. Выраженность БО положена в основу классификации ХОБЛ по стадиям, нарастание БО - главный критерий прогрессирования болезни, компенсация БО – важнейшая задача лечения больных ХОБЛ.

БО у больных ХОБЛ является прямым следствием хронического воспаления, вызываемого факторами риска. Хроническое воспаление при ХОБЛ является ключевым элементом прогрессирования заболевания.

Диспансеризация

При ХОБЛ необходимо постоянное наблюдение у врача-терапевта по месту жительства (посещение не реже одного раза в 6 месяцев с контролем ФВД). Для профилактики обострений проводят вакцинацию и ревакцинацию больных ХОБЛ поливалентной пневмококковой и гриппозной вакцинами. Ревакцинации пневмококковой вакциной подлежат пациенты в возрасте старше 65 лет, если первая доза вакцины вводилась по крайней мере 5 лет назад и в тот период они были моложе 65 лет.

Прогноз

Определяющие факторы течения и прогноза – устранение контакта с провоцирующими этиологическими факторами (воздушных поллютантов, частых инфекций, курения), возраст больного и значения ОФВ1 после применения бронходилататоров. Неблагоприятные прогностические признаки – неполноценное питание, лёгочное сердце, гиперкапния и тахикардия.

Прогноз для работы: чем чаще обострения и больше степень дыхательной и сердечной недостаточности при ХЛС, тем хуже прогноз.

Прогноз для жизни: чем выраженнее необратимая обструкция дыхательных путей, ДН III степени с гипоксемией и гиперкапнией, декомпенсированное хроническое легочное сердце с застойной сердечной недостаточностью, тем тяжелее прогноз.

Современные подходы к профилактике обострений ХОБЛ

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является серьезной проблемой для здравоохранения из-за широкой распространенности, прогрессирующего течения, сокращения продолжительности жизни. Смертность от этой болезни среди лиц старше 45 лет занимает 4-е - 5-е места в общей структуре летальности. По данным Всемирной организации здравоохранения, в течение ближайшего десятилетия предполагается значительное увеличение частоты ХОБЛ и летальности от этого заболевания. Для предотвращения подобного развития событий необходимо осуществление согласованных программ профилактики, диагностики и лечения.

ХОБЛ — заболевание, характеризующееся частично необратимой бронхиальной обструкцией. Обструктивные нарушения вентиляции, как правило, прогрессируют и связаны с необычным воспалительным ответом легких на воздействие патогенных газов или частиц. Патогенетическую основу ХОБЛ составляет хронический воспалительный процесс трахеобронхиального дерева, легочной паренхимы и сосудов, что по патогенезу и морфологии полностью соответствует хроническому бронхиту. Диагноз хронического бронхита устанавливается при наличии кашля с отделением мокроты при условии, что эти симптомы отмечаются не менее 90 дней (суммарно) в год на протяжении не менее двух последних лет, если исключены такие причины, как бронхиальная астма, бронхоэктазы, муковисцидоз.

Диагностика ХОБЛ основана на анамнестических данных, клинических проявлениях и результатах исследования вентиляционной функции легких. Заболевание обычно развивается в среднем возрасте и медленно прогрессирует. Факторами риска являются привычка к курению, профессиональные вредности, атмосферные загрязнения, дым от домашних отопительных приборов, кухонный чад, химические раздражающие вещества.

Основными клиническими проявлениями являются кашель с мокротой и одышка. Одышка со временем обычно прогрессирует. Она усиливается при физической нагрузке, во влажную погоду, при обострениях. При осмотре пациента выслушиваются рассеянные сухие хрипы различного тембра. Иногда аускультативные феномены в легких не определяются, и для их выявления необходимо предложить пациенту сделать форсированный выдох. В поздних стадиях ХОБЛ присутствуют клинические признаки эмфиземы легких (увеличенный передне-задний размер грудной клетки, расширенные межреберные промежутки, коробочный звук при перкуссии). При развитии хронической дыхательной недостаточности и легочной гипертензии отмечены «теплый» акроцианоз, набухшие шейные вены.

«Золотым» диагностическим стандартом является выявление частично необратимой бронхиальной обструкции при исследовании вентиляционной функции легких. Объем форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1) снижен и уменьшается по мере прогрессирования заболевания. Для оценки обратимости обструктивных нарушений вентиляции проводят фармакологическую пробу. Исходное значение ОФВ1 сравнивается с тем же параметром через 30-45 мин после ингаляции симпатомиметика (400 мкг) или холинолитика (80 мкг), или комбинации бронхолитиков разного механизма действия. Прирост ОФВ1 более чем на 15-12 %, или на 200 мл, и более свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции. При бронхиальной астме обычны высокие приросты воздушных объемов, а при ХОБЛ они минимальны. Эта проба входит в критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ.

Программы лечения ХОБЛ определяются стадией заболевания, тяжестью симптомов, выраженностью бронхиальной обструкции, частотой и тяжестью обострений, наличием дыхательной недостаточности и других осложнений, сопутствующими заболеваниями. Во всех стадиях ХОБЛ особое внимание уделяется исключению факторов риска, обучению больных, профилактическим и реабилитационным мероприятиям.

Основные принципы ведения больных при стабильном течении ХОБЛ

• Ступенчатое увеличение объема терапии в зависимости от тяжести течения.

• Обучение пациентов, исключение факторов риска.

• Использование фармакотерапии для улучшения симптоматики и/или уменьшения осложнений.

• Бронходилататоры занимают центральное место в терапии ХОБЛ.

• Ингаляционные глюкокортикоиды применяются у пациентов только с доказанным клиническим или спирометрическим ответом или при ОФВ1 < 50 % от должного, или при повторяющихся обострениях.

• Длительное применение системных кортикостероидов не рекомендуется.

• Всем пациентам показаны программы физических тренировок.

• Для предотвращения инфекционных обострений целесообразна вакцинотерапия.

• При тяжелой дыхательной недостаточности применяется длительная кислородная терапия.

Все обострения с клинической точки зрения следует рассматривать как фактор прогрессирования ХОБЛ. Причины обострения могут быть первичными — трахеобронхиальная инфекция, воздушные загрязнения, и вторичными — пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, пневмоторакс, травма грудной клетки, побочные эффекты лекарственных средств (седативных, наркотиков, β-адреноблокаторов), застойная сердечная недостаточность.

Рассмотренные подходы к профилактике обострений ХОБЛ применяются нами более 10 лет у сотен пациентов. В большинстве случаев описанная тактика лечения позволяла уменьшать число обострений, улучшать качество жизни больных. Целенаправленная и систематическая терапия обеспечивает уменьшение риска обострений и прогрессирования ХОБЛ, облегчает симптоматику, повышает толерантность к физическим нагрузкам, что в целом улучшает качество жизни больных. Предотвращение, а также лечение обострений и осложнений в конечном итоге является профилактикой ранней инвалидизации пациентов и снижает смертность.

Профилактика ХОБЛ

Первичная профилактика – направлена на предотвращение возникновения заболевания.

ХОБЛ – заболевание, которое можно предотвратить. Для этого необходимо:

отказаться от курения;

избегать воздействия вредных факторов производства и окружающей среды (пыли, паров кислот и щелочей, других химических частиц, содержащихся в воздухе, продуктов сгорания биоорганического топлива).

Вторичная профилактика - направлена на замедление прогрессирования заболевания:

адекватная физическая нагрузка (направлена на тренировку дыхательных мышц): ходьба в умеренном ритме, плавание, дыхательная гимнастика (по различным методикам: надувание шариков, выдувание воздуха через соломинку, диафрагмальное дыхание);

вакцинация (для предотвращения инфекционных заболеваний, провоцирующих обострение ХОБЛ) – пневмококковой, гриппозной вакцинами. Оптимальное время вакцинации: октябрь – середина ноября. В дальнейшем эффективность вакцинации значительно уменьшается;

постоянный прием назначенных врачом препаратов. ХОБЛ характеризуется хроническим воспалительным процессом, поэтому нельзя ограничиваться только препаратами для расширения бронха (за исключением ранних стадий), необходимо постоянное использование противовоспалительных средств;

правильное пользование ингаляторами – зачастую отсутствие эффекта от назначенных препаратов связано с неправильной техникой ингаляции. Просите Вашего врача объяснить Вам, как правильно пользоваться назначенным ингалятором. Препарат должен поступать строго в бронхиальное дерево, в противном случае эффект от терапии значительно снижается вплоть до полного отсутствия.

Дополнительно

Воздействие провоцирующих факторов (вдыхание сигаретного дыма, вредных факторов производства и окружающей среды) приводит к развитию воспалительного процесса в бронхах и легочной ткани. Увеличивается образование слизи в дыхательных путях, бронх становится отечным, спазмированным, что в целом значительно сужает его просвет и нарушает прохождение воздуха по дыхательным путям.

Хроническое воспаление с течением времени приводит к утолщению стенки бронха и необратимому сужению его просвета со значительным затруднением движения воздуха, его задержкой в нижних отделах дыхательных путей, с формированием так называемых « воздушных ловушек».

Наряду с этим воспаление в легочной ткани ведет к разрушению межальвеолярных перегородок, вследствие чего легкие теряют свою эластичность и не могут в достаточной мере расправляться при вдохе.

Совокупность этих изменений обусловливает недостаточное удаление воздуха из легких во время выдоха и неполноценность газообмена, что выражается в низком насыщении крови кислородом.

«Кислородное голодание» организма обусловливает тот факт, что ХОБЛ является системным заболеванием, поражающим не только легкие, но и многие системы и органы.

Литература:

1. Велевский А.С., Семенюк Е.А. Реабилитация в пульмонологии Респираторная медицина / Под ред. Чучалина А.Г. - М., 2007. Т. 2. С. 720-732.

2. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких / Пересмотр 2006 г. М., 2007.

3. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания (руководство для практикующих врачей) / Под ред. А.Г. Чучалина. М., 2004. 873 с.

Возврат к списку