Психические расстройства у пациентов с туберкулезом» - мифы и реальность «белой чумы»

Психические расстройства и расстройства поведения, а также туберкулез включены в перечень социально значимых заболеваний. Ведущими задачами современной психиатрии являются профилактические меры, направленные на предупреждение возникновения и развития психических (наркологических) расстройств. В свою очередь изучение групп населения с повышенным риском заболевания туберкулезом - одна из актуальных проблем современной фтизиатрии. В эту категорию лиц входят больные психическими заболеваниями, алкоголизмом и наркоманией, так как туберкулез у них встречается в несколько раз чаще, чем среди людей, не отягощенных этими сопутствующими заболеваниями. Больные с сочетанием туберкулеза и психических (наркологических) заболеваний являются одним из главных резервуаров туберкулезной инфекции. При сочетании туберкулеза и психических заболеваний, а также химических зависимостей имеются немалые трудности в осуществлении рациональной антибактериальной терапии. Основной причиной, препятствующей эффективному лечению больных туберкулезом, страдающих психическими и наркологическими заболеваниями, является неполноценная и краткосрочная химиотерапия, обусловленная недисциплинированностью таких пациентов и нестабильным состоянием их психического состояния. Другими факторами, снижающими результативность лечения данной категории пациентов, считаются позднее выявление у них туберкулеза, высокая частота сопутствующей патологии, частое развитие побочных реакций от приема химиопрепаратов.

Различают два варианта течения туберкулеза вместе с психиатрической (наркологической) патологией:

1) Психические расстройства у больных туберкулезом, в анамнезе которых нет указаний на психические заболевания ранее.

2) Туберкулез легких у психических больных.

1. Психические расстройства у больных туберкулезом, в анамнезе которых нет указаний на психические заболевания ранее.

Заболевание туберкулезом может сопровождаться психическими нарушениями, возникновение которых зависит от разных причин. Условно их можно разделить на следующие группы:

- психогенные реакции, возникающие в связи с диагностированием туберкулезного заболевания или с наличием физических или косметических дефектов;

- психические расстройства, вызванные туберкулезной интоксикацией;

- психические нарушения, связанные с приемом некоторых специфических антибактериальных препаратов.

Психогенные реакции чаще всего проявляются депрессивным состоянием, нередко сопровождающимся чувством тревоги, беспокойства, связанным с заболеванием; мыслями о безнадежности, обреченности своего состояния; страхом и беспокойством не только за свое здоровье, но и за здоровье близких людей, особенно детей. В таких случаях депрессивные реакции могут сопровождаться идеями самообвинения и самоуничижения. Иногда эти реакции достигают уровня выраженной реактивной депрессии с суицидальными мыслями и попытками. Порой у больных возникают психические расстройства по типу: навязчивых мыслей; сомнений и страхов; совершенно необоснованного страха смерти.

Отмечается также возникновение истероидных реакций в виде:

1) требования к себе повышенного внимания;

2) требования немедленного выполнения любых просьб и пожеланий;

3) подчеркивания тяжести собственного состояния, непереносимости переживаний;

4) постоянного описания всех имеющихся ощущений;

5) ипохондричности и бесконечного повторения жалоб с целью вызвать сочувствие.

Могут наблюдаться и такие реакции, как боязнь дурного отношения со стороны окружающих, особенно тех, кому известно о заболевании. В подобных случаях у пациентов могут возникнуть мысли, что окружающим неприятно их общество, что у них возникает чувство брезгливости, унизительная жалость, снисходительное терпение.

Возникновение психогенных реакций в ответ на обнаружение туберкулеза возможно при наличии следующих основных ситуационных факторов:

1) Диагностика заболевания с перспективой длительного стационарного лечения;

2) Потенциальная возможность инвалидизации;

3) Возможная потеря работы в связи с длительностью нетрудоспособности;

4) Невозможность какое-то время заниматься любимым делом, вести привычный образ жизни;

5) Неправильное поведение родственников пациента, не проявляющих к заболевшему адекватного сочувствия, внимания и заботы;

6) Проявление нескрываемой брезгливости со стороны родственников, грубость, отчуждение;

7) Возможная перспектива распада семьи.

Появлению психогенных реакций могут способствовать и неправильные взаимоотношения медицинского персонала с больным, внезапное, без всякой подготовки, сообщение ему диагноза, неподходящая форма этого сообщения.

Среди нечастых поведенческих реакций могут также наблюдаться и явления иного характера: непризнание факта заболевания; нежелание считаться с заключениями врачей; отрицание или игнорирование болезни.

В связи с негативным отношением к факту заболевания больные не выполняют предписаний врача, не соблюдают правил личной гигиены, не желают лечиться.

Психические расстройства, вызванные самим туберкулезным процессом, могут быть связаны:

1) С общей интоксикацией организма;

2) С локальным поражением тех или иных органов и систем.

Психические расстройства особенно отчетливо выступают при милиарном туберкулезе, туберкулезном менингите, подостром диссеминированном и далеко зашедшем фиброзно-кавернозном туберкулезе. Однако собственно психические нарушения (заболевания) в современных условиях комплексной терапии встречаются довольно редко. Значительно чаще обнаруживаются пограничные психические нарушения, например, в виде астенического симптомокомплекса и аффективных расстройств и наркологические расстройства в виде химических зависимостей.

Наиболее типичным пограничным психическим расстройством является соматогенная астения. Она выявляется значительно раньше любой другой симптоматики и, следовательно, предшествует распознаванию заболевания. Основные жалобы в это время - вялость, слабость, повышенная истощаемость, нарастающее снижение работоспособности как умственной, так и физической. Весьма характерны и такие явления, как повышенная раздражительность и вспыльчивость с небольшой силой аффекта, сменяющейся астенизированностью (раздражительная слабость), выраженная лабильность эмоций, вегетативные нарушения. Астенический синдром, предваряя всю другую симптоматику, может служить диагностическим признаком. Наряду с астенией у больных туберкулезом довольно часто наблюдается эйфория - немотивированно хорошее настроение, не соответствующее тяжелому общему состоянию человека. Больные становятся благодушными, чрезвычайно общительными, многоречивыми, подвижными, строят нереальные планы. Им свойственна переоценка своей личности, своих способностей и возможностей, отсутствие критического отношения к собственному болезненному состоянию. Довольно типично, что такие состояния могут сменяться раздражительностью вплоть до злобно-агрессивных вспышек или же безразличием, так же как и двигательное беспокойство - быстрой утомляемостью и истощаемостью.

Наблюдаются также (особенно при интоксикации) апатия, безразличие. Такие больные почти все время лежат, не проявляют никаких желаний и стремлений, ни к кому не обращаются, односложно отвечают на вопросы, производят впечатление людей, глубоко равнодушных как к своему состоянию, так и к окружающим.

Психические нарушения, связанные с туберкулезом, обычно соответствуют тяжести и длительности течения болезни (степень интоксикации, распространенность и характер локальных поражений). Вместе с тем проявляется значительная дифференцированность психических нарушений в зависимости от формы заболевания:

1) Слабовыраженные и, как правило, преходящие расстройства при инфильтративном туберкулезе;

2) Полиморфные, массивные, с наклонностью к хроническому течению и прогрессированию - при фиброзно-кавернозном туберкулезе.

Улучшение общего состояния дает обратное развитие этих синдромов (нередко уже в пределах 1 месяца после начала специфической терапии). Однако астенический синдром в виде гипостенической симптоматики и раздражительной слабости может держаться еще некоторое время. В этот период больные туберкулезом бывают очень ранимы, впечатлительны и склонны фиксировать любое замечание, сказанное слово окружающих. Неправильное поведение медицинского персонала может способствовать не только излишней ипохондрической фиксации больных на своем состоянии, но и явиться причиной ятрогенных заболеваний.

В пограничных психических нарушениях нет ничего специфического, свойственного именно страдающим туберкулезом. Подобные изменения личности могут возникать и по другим причинам. Больные туберкулезом при его многолетнем хроническом течении становятся несдержанными, склонными к конфликтам, либо заторможенными, чрезвычайно ранимыми, робкими и застенчивыми. Иногда отмечается так называемый госпитализм, стремление постоянно быть под опекой врачей, не выписываться из стационара.

Истинные психозы при туберкулезе весьма редки и возникают в связи с большой тяжестью туберкулезного процесса. В таких случаях наблюдаются синдромы помрачения сознания, амнестический симптомокомплекс, галлюцинаторные и бредовые явления. Последние могут носить характер идей величия, ревности, преследования. Встречаются шизофреноподобные состояния. Появление шизофреноподобной симптоматики необходимо дифференцировать с собственно шизофреническим процессом.

При туберкулезном менингите на разных стадиях заболевания могут наблюдаться психические нарушения различной выраженности. Продромальный период менингита характеризуется вялостью, плаксивостью, раздражительностью, подавленностью. В разгар заболевания сознание изменяется чаще всего по типу оглушения с той или иной глубиной выраженности этого синдрома. Возможны эпилептиформные явления, а также помрачение сознания в виде делирия, аменции или онейроида. Подобные состояния сопровождаются выраженными аффективными расстройствами и двигательным возбуждением. По выходе из болезненного состояния у лиц, перенесших туберкулезный менингит, довольно длительное время держится астенодепрессивное состояние. У детей это заболевание может привести к задержке психического развития или развитию психопатоподобных особенностей личности.

Психические расстройства, вызванные применением антибактериальных препаратов, проявляются в виде раздражительности, вспыльчивости, плаксивости, повышенной утомляемости, плохого сна. В других случаях наблюдаются выраженные психотические нарушения: синдромы помрачения сознания, нарушения сенсорного синтеза, тяжелые аффективные расстройства. Побочные действия от антибактериальных препаратов возникают, как правило, при лечении тубазидом (изониазидом), этионамидом и циклосерином.

Профилактика и лечение психических нарушений у туберкулезных больных находятся в прямой связи с остротой и длительностью основного заболевания. Профилактикой их становятся раннее выявление туберкулезного процесса и комплексное лечение, начатое тотчас после установления диагноза. Правильно проводимая антибактериальная терапия довольно быстро снимает интоксикацию и, в частности, интоксикацию центральной и вегетативной нервных систем. В случае позднего выявления болезни, недостаточного положительного результата от лечения и в особенности при сопротивлении больного (лица с далеко зашедшим процессом по туберкулезу, лица с тяжелыми психическими расстройствами, лица с алкоголизмом и др.) необходимо проводить комплексное противотуберкулезное лечение и воздействие на психопатологию.

2. Туберкулез легких у психически больных.

Заболеваемость и смертность от туберкулеза в психиатрических больницах выше, чем среди психически здорового населения. Большую поражаемость туберкулезом психически больных следует объяснить совокупностью причин, из которых наиболее важной является расстройство высшей нервной деятельности.

У психически больных с ослаблением деятельности коры головного мозга туберкулез протекает особенно тяжело. Это обусловлено значительными изменениями всей жизнедеятельности организма и, как следствие, понижением сопротивляемости инфекциям. Такие больные, утрачивая интерес к окружающему, находятся в состоянии апатии, адинамии. В основном это лица, страдающие шизофренией, различными видами слабоумия, а также находящиеся в длительном кататоническом состоянии. В конечном итоге больные погибают от тяжелого туберкулезного процесса: казеозной пневмонии, фибрознокавернозного и генерализованного туберкулеза.

В том случае, когда психически больные находятся в состоянии возбуждения, физической активности, туберкулез протекает более благоприятно. Больные, не потерявшие адекватного отношения к окружающему миру, сохранившие инициативу и, самое главное, интерес к полезному труду, справляются с туберкулезом гораздо легче.

Патогенез и формы туберкулеза у психически больных не отличаются от таковых у психически здоровых людей. Однако своевременное выявление туберкулеза у психически больных затруднено из-за отсутствия адекватных жалоб, трудности сбора анамнеза, стертых клинических симптомов вследствие понижения реактивности организма. Кроме того, проявления душевного заболевания могут маскировать некоторые симптомы туберкулеза.

Выявление туберкулеза у психически больных достигается благодаря не столько жалобам самих заболевших, сколько систематическому, направленному клиническому и рентгенологическому обследованию в больницах.

Туберкулез легких с бацилловыделением у психиатрических пациентов представляет большую опасность, поскольку такие пациенты не соблюдают правил гигиены.

Лечение туберкулеза у психически больных принципиально не отличается от лечения туберкулеза у психически здоровых лиц, но ведется одновременно с лечением основного заболевания. Если у больного нет противопоказаний, то в период ремиссий психического заболевания он может лечиться в обычных противотуберкулезных учреждениях (больницы, санатории)

Пациенты с психическими и наркологическими расстройствами являются контингентами с повышенным риском заболевания туберкулезом. С целью раннего выявления туберкулеза, контингента больных психиатрических (наркологических) больниц и домов-интернатов для психически больных следует подвергать профилактическим флюорографическим обследованиям не реже, чем 2 раз в год. Клиническое обследование пациентов указанных учреждений необходимо производить не реже одного раза в месяц с выполнением необходимых лабораторных исследований, обращая особое внимание на больных, у которых обнаруживаются признаки заболевания органов дыхания, потеря массы тела, ускорение СОЭ и повышение температуры.

Терапия больных туберкулезом при его сочетании с психическими (наркологическими) расстройствами должна быть комплексной, проводиться совместно врачами психиатром (наркологом) и фтизиатром. Только при условии тесного контакта в работе перечисленных специалистов возможно решение всех вопросов, касающихся проблемы данной сочетанной патологии.

Исполнитель:

Врач-психиатр, врач-психиатр-нарколог отделения неотложной наркологической помощи

БУ ХМАО-Югры «ХМКПНБ»

Терентьев Александр Владимирович

Возврат к списку