Действия терапевта при подозрение на деменцию

Деменция – это синдром, характеризующийся приобретенным, часто прогрессирующим снижением интеллекта, которое возникает в результате органических поражений головного мозга и приводит к нарушению социальной адаптации пациента, т.е. делает его неспособным к продолжению профессиональной деятельности и/или, ограничивая возможности самообслуживания, нарушает его бытовую независимость.

Ранние признаки:

1. Ослабление интереса к окружающему;

2. Рассеянность;

3. Быстрая утомляемость;

4. Снижение памяти на текущие события;

5. Невозможность запомнить новые имена и вспомнить старые;

6. Нарушение ориентировки в малознакомой местности;

7. Трудности подбора слов при разговоре;

8. Затруднения при счетных операциях;

9. Пассивность;

10. Стремление переложить ответственность на супруга(у);

11. Дневная сонливость;

12. Социальная дезадаптация;

13. Раздражительность;

14. Трудности при передвижении.

Действия терапевта при подозрение на деменцию:

При подозрении на развивающуюся деменцию врачу общей практики или семейному, лечащему врачу желательно предпринять ряд шагов, чтобы не упустить тот момент, когда лечение больного станет бесполезным, а также помочь родственникам пациента справиться с появившимися проблемами, вызванные спецификой заболевания.

· Необходимо обращать внимание, если пациент или его близкие жалуются на возникшие трудности с запоминанием или мыслительными процессами, не списывать данные жалобы на возрастные изменения;

· Быть начеку с пожилыми пациентами, особенно с теми, кому за 75, постоянно осведомляясь о возможных проблемах с памятью и мыслительными процессами;

· Изучите медицинскую документацию пациента для выявления случаев когнитивных дисфункций, назначенных при этом медикаментов, а также поведенческих и психологических симптомов. Кроме того, расспросите пожилого человека или ухаживающих за ним о его каждодневном расписании, настроении;

· При подозрении на нарушения необходимо оценить когнитивное состояние человека с помощью стандартных методик, например, нарисовать часы. Если результаты неясны, то необходимо повторить тест через некоторое время;

· Оцените общее умственное и физическое состояние пациента, особо уделив внимание схожей с деменцией симптоматике – депрессии, делирия и т.д., а также факторам, способным усугубить течение деменции – наличие сердечной недостаточности, прием антихолинергических препаратов. Кроме того, выясните, чем питается пациент, его навыки гигиены, проверьте слух и зрение;

· Стоит попытаться исследовать причины когнитивного дефицита, исключив при этом имеющие обратимый характер – патологии щитовидной железы, нехватку кальция и витамина В12, наличие злокачественной опухоли в головном мозге и прочие;

· Попробовать установить вид деменции, исключив депрессию и делирий, учитывая при этом, что 90% всех случаев заболевания приходится на болезнь Альцгеймера, сосудистую деменцию и деменцию смешанного типа, и в редких случаях деменция с тельцами Леви и лобно-височная;

· Если есть сомнения насчет вида деменции, то лучше направить пациента к узкому специалисту (врачу - психиатру), особенно если пациент достаточно молод для такого заболевания, в случаях серьезных поведенческих нарушений, сопутствующих заболеваний и сомнений в выбранной терапевтической стратегии; При направлении к узкому специалисту (врачу-психиатру) обязательно нужно приложить выписку из амбулаторной карты.

· Следует обращать внимание на возможные отравления (например, в случае злоупотребления алкоголем или медикаментами, такими как бензодиазепин, седативные и противосудорожные средства (антиконвульсанты), которые также могут вызвать состояния спутанности сознания. Причиной возникновения когнитивных расстройств могут становиться медикаменты с холинергическими побочными эффектами/действиями.

· Отслеживать возникновение сопутствующих заболеваний, включая психологическое состояние больного, и по возможности не допустить случаев делирия;

· Периодически просматривайте долгосрочный план лечения пациента с деменцией и вносите коррективы при необходимости.

Особенности сбора анамнеза

При опросе следует обращать внимание на возможные когнитивные проблемы и обстоятельства повседневной жизни пациента. Нужно выяснить:

· может ли больной вспомнить недавние события, связанные с ним самим, семейной или общественной жизнью, имена родственников и друзей, может ли запомнить новые факты, способен ли принимать самостоятельно разумные решения;

· когда и как изменилось поведение больного;

· стал ли он неряшливым, агрессивным или, наоборот, апатичным, угнетенным, не утратил ли интереса к происходящему, сохранил ли он ориентацию в пространстве;

· сопровождались ли когнитивные нарушения появлением таких симптомов, как головная боль, изменение речи, походки, неустойчивость, недержание мочи;

· продолжает ли больной работать, справляется ли с привычными для него домашними делами, может ли по-прежнему использовать знакомое для него оборудование;

· не изменились ли его масса тела и пищевые пристрастия;

· поддерживает ли он прежние отношения с друзьями и знакомыми;

· как быстро прогрессировали симптомы заболевания;

· не было ли у больного ЧМТ;

· не страдал ли больной артериальной гипертензией или другим соматическим заболеванием;

· не злоупотреблял ли алкоголем или наркотическими средствами;

· какие лекарственные препараты принимал в последнее время (лекарственные средства, ухудшающие когнитивные функции);

· не было ли контакта с токсичными веществами на paботе.

Важно установить факт снижения уровня функционирования пациента по сравнению с преморбидным уровнем. Ключевое значение может иметь выяснение семейного анамнеза. Специфика диагностики деменции связана с невозможностью собрать, точный анамнез со слов пациента. В связи с этим большое значение имеет опрос родственников, однако и эта информация иногда бывает адекватной из-за ложно понятых этических представлений и стремления «защитить» больного.

Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE)

Если пациент жалуется на возникшие проблемы в когнитивной сфере и есть подозрения на деменцию, необходимо принять меры по объективизации нарушений в когнитивной сфере: анамнез, анамнез окружающих, первичное нейропсихологическое обследование.

Для этого в повседневной практике используются следующие процедуры.

Проба	Оценка
1.Ориентировка во времени: Назовите дату (число, месяц, год, день недели, время года)	0 - 5
2.Ориентировка в месте: Где мы находимся? (страна, область, город, клиника, этаж)	0 - 5
3.Восприятие: Повторите три слова: карандаш, дом, копейка	0 - 3
4.Концентрация внимания и счет: Серийный счет ("от 100 отнять 7") - пять раз либо: Произнесите слово "земля" наоборот	0 - 5
5.Память: Припомните 3 слова (см. пункт 3)	0 - 3
6.Речь: Показываем ручку и часы, спрашиваем: "как это называется?" Просим повторить предложение: "Одно нынче лучше двух завтра"	0 - 3
Выполнение 3-этапной команды: "Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите его вдвое и положите на стол"	0 - 3
Чтение: "Прочтите и выполните" 1. Закройте глаза 2. Напишите предложение	0 - 2
3. Срисуйте рисунок	0 - 1
Общий балл:	0-30

Интерпретация результатов

Максимальный балл дается, если больной самостоятельно и правильно называет ответ. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на 1 балл.

Итоговый балл выводится путем суммирования результатов по каждому из пунктов. Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов, что соответствует оптимальному состоянию когнитивных функций. Чем ниже итоговый балл, тем более выражен когнитивный дефицит. Результаты теста могут трактоваться следующим образом:

28 – 30 баллов – нет нарушений когнитивных функций;

24 – 27 баллов – преддементные когнитивные нарушения;

20 – 23 балла – деменция легкой степени выраженности;

11 – 19 баллов – деменция умеренной степени выраженности;

0 – 10 баллов – тяжелая деменция.

• Тест «рисование часов». Испытуемым предлагается нарисовать часы, стрелки которых указывают на определенное время. В норме испытуемый рисует круг, расставляет внутри него цифры от 1 до 12 в правильном порядке с равными интервалами, изображает 2 стрелки (часовая короче минутная длиннее), начинающиеся в центре круга (циферблат) и показывающие заданное время. Любое отклонение от правильного выполнения теста – признак достаточно выраженной когнитивной дисфункции. При нарушении выполнения теста целесообразно проверить способность к копированию часов.

Неспособность правильно нарисовать часы при сохранном копировании указывает на дисрегуляторный дефект, связанный с дисфункцией лобных долей, тогда как нарушение копирования свидетельствует о конструктивной апраксии, связанной с дисфункцией задних, прежде всего теменных, отделов коры.

Контактная информация:

Регистратура БУ ХМАО-Югры «ХМКПНБ» - 8 (3467) 393-260

Консультация врача-психиатра по вопросам психического здоровья – 8 (3467) 393-258; 393-263;

Исполнители:

Заведующий кабинетом медицинской профилактики - врач — психиатр

Константин Алексеевич Ковалев

Врач — психиатр диспансерного отделения

Полина Валиевна Волошенюк

Действия терапевта при подозрение на деменцию